بیمه‌های تکمیلی ناکارآمد؛ هزینه از جیب بیماران، خدمات ناکافی از شرکت‌ها

به گزارش اطلاع با ما، بیمه‌های تکمیلی ناکارآمد: با وجود افزایش چشمگیر حق بیمه‌های تکمیلی، بسیاری از بیمه‌شدگان در مراجعه به مراکز درمانی با عدم پذیرش بیمه خود مواجه می‌شوند. مراکزی که پیش‌تر تحت قرارداد بودند، حالا یا همکاری خود را قطع کرده‌اند یا خدمات محدودی ارائه می‌دهند. همزمان، فرآیند بازپرداخت هزینه‌های درمانی از سوی بیمه‌ها نیز به شدت زمان‌بر شده است. این مشکلات در کنار بدهی‌های سنگین بیمه‌ها به مراکز درمانی، عملاً بار مالی را به دوش بیماران منتقل کرده و موجب نارضایتی گسترده شده است.

افزایش حق بیمه، کاهش خدمات؛ بیمه‌شده‌ها در بن‌بست درمان

بسیاری از شهروندان که با امید بهره‌مندی از خدمات درمانی بهتر اقدام به پرداخت ماهانه حق بیمه‌های تکمیلی کرده‌اند، حالا در مواجهه با مراکز درمانی با این جمله تکراری روبه‌رو می‌شوند:
«با بیمه شما قرارداد نداریم؛ هزینه را نقدی پرداخت کنید و فاکتور بگیرید.»

این وضعیت باعث شده بسیاری از بیماران به‌ویژه سالمندان و اقشار کم‌درآمد، در روند درمانی خود دچار تأخیر و سردرگمی شوند.

 تجربه‌هایی از میدان؛ هزینه بالا، خدمت اندک

زینب، زن ۵۵ ساله‌ای که تحت پوشش بیمه تکمیلی فرزندش قرار دارد، می‌گوید:
«سال قبل می‌توانستم بدون پرداخت هزینه‌های سنگین به داروخانه و آزمایشگاه مراجعه کنم، اما حالا با وجود پرداخت ماهانه ۷۰۰ هزار تومان، همه‌جا می‌گویند قرارداد نداریم.»

مینا، کارمند دیگری که ماهانه حدود ۶۵۰ هزار تومان حق بیمه می‌پردازد، تجربه‌ای مشابه دارد:
«برای سونوگرافی به مرکزی رفتم که در لیست بیمه بود، اما هزینه را نقدی گرفتند و گفتند فقط فاکتور می‌دهند.»

 چرخه معیوب بازپرداخت؛ هزینه‌کرد از جیب و انتظار طولانی

حتی در مواردی که بیمه‌شده حاضر می‌شود هزینه را پرداخت و فاکتور دریافت کند، فرآیند بازپرداخت از سوی بیمه‌ها بسیار زمان‌بر است. این موضوع به‌ویژه برای افرادی که چندین بار در ماه به داروخانه‌ها یا مراکز درمانی مراجعه می‌کنند، فشار مضاعفی ایجاد می‌کند.

مراکز درمانی هم گلایه دارند؛ بیمه‌ها بدهکارند

نه‌تنها بیمه‌شده‌ها، بلکه مراکز درمانی نیز از وضعیت فعلی بیمه‌های تکمیلی ناراضی‌اند. گزارش‌ها حاکی از آن است که برخی مراکز درمانی و داروخانه‌ها به دلیل مطالبات معوقه، از پذیرش بیمه‌های خاص خودداری می‌کنند. این موضوع، خدمات‌دهی به بیماران را با اختلال روبه‌رو کرده است.

 کارشناسان چه می‌گویند؟ ناکارآمدی بیمه‌ها، نظام سلامت را به چالش کشیده است

سعید کریمی، معاون درمان وزارت بهداشت، با اشاره به این مشکل می‌گوید:
«در حالی که همه مردم بیمه هستند، ولی بیمه‌ها کارآمد نیستند و نمی‌توانند هزینه‌ها را پوشش دهند. بار مالی به دوش مردم و کادر درمان منتقل شده است.»

از سوی دیگر، دکتر علی‌محمد مصدق‌راد، استاد سیاست‌گذاری سلامت، تاکید می‌کند که نظام تأمین مالی سلامت در کشور از تاب‌آوری کافی برخوردار نیست و با چالش‌هایی مانند «پرداخت از جیب بالا»، «تعدد صندوق‌های بیمه‌گر»، «عدم شفافیت تعرفه‌ها» و «کارایی پایین» مواجه است.

 راهکار چیست؟ اصلاح ساختار، ارتقای شفافیت، خرید راهبردی خدمات

کارشناسان پیشنهاد می‌دهند برای بهبود وضعیت بیمه‌های سلامت و تکمیلی، اقدامات زیر باید در اولویت قرار گیرد:

* اصلاح تعرفه‌گذاری خدمات سلامت
* افزایش شفافیت قراردادهای بیمه‌گرها با مراکز درمانی
* یکپارچه‌سازی ساختار بیمه‌ها برای جلوگیری از موازی‌کاری
* تقویت نظارت بیمه‌ها بر کیفیت خدمات درمانی

* تسهیل روند بازپرداخت هزینه‌ها به بیمه‌شده‌ها

—

این گزارش بر پایه بررسی‌های تحریریه اطلاع باما و مرور داده‌های منتشرشده در رسانه‌های کشور تنظیم شده است.

کانال اطلاع باما در تلگرام