به گزارش اطلاع با ما، بیمه تکمیلی بازنشستگان – موضوع بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سالهای اخیر به یکی از مهمترین مسائل رفاهی جامعه بازنشستگان تبدیل شده است؛ زیرا هزینه خدمات پزشکی، بستری، آزمایشگاهی، تصویربرداری و سایر خدمات درمانی برای بسیاری از خانوارهای بازنشسته سنگین است.
بر اساس قرارداد منعقد شده برای سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵، بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان و مستمریبگیران تامین اجتماعی با شرکت آتیهسازان حافظ ادامه پیدا کرده است. مدیرعامل این شرکت اعلام کرده بود که قرارداد جدید برای مدت یک سال برقرار شده و شبکه گستردهای از شعب، نمایندگیها و مراکز درمانی طرف قرارداد برای ارائه خدمات در اختیار بیمهشدگان قرار دارد.
بر اساس اطلاعات منتشرشده، این قرارداد از یکم آذر ۱۴۰۴ آغاز شده است. بنابراین در زمان تنظیم این گزارش در شهریور ۱۴۰۵، این قرارداد همچنان در دوره اجرایی خود قرار دارد.
نکته مهم: یکی از نکات مهم برای بازنشستگان این است که خبرهای مربوط به قرارداد ۱۴۰۳-۱۴۰۴ و قرارداد ۱۴۰۴-۱۴۰۵ را از یکدیگر تفکیک کنند. برای نمونه، در مرداد ۱۴۰۵ مهلت پذیرش برخی اسناد درمانی مربوط به قرارداد ۱۴۰۳-۱۴۰۴ تا ۲۵ مرداد تمدید شده بود؛ این موضوع مربوط به تسویه اسناد قرارداد قبلی است و به معنای آغاز قرارداد جدید نیست.
یکی از پرتکرارترین سوالات بازنشستگان درباره بیمه تکمیلی، مبلغی است که هر ماه از حقوق آنان بابت این پوشش کسر میشود. در قرارداد سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵، دو طرح با سرانههای متفاوت تعریف شده است:
نوع طرح سرانه ماهانه سهم سازمان تامین اجتماعی سهم بازنشسته طرح پایه ۷۲۰ هزار تومان ۲۵۰ هزار تومان ۴۷۰ هزار تومان طرح طلایی یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان ۲۵۰ هزار تومان یک میلیون تومان
در طرح پایه، سرانه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده که ۴۷۰ هزار تومان آن سهم بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان آن سهم سازمان تامین اجتماعی است.
برای طرح طلایی نیز سرانه ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان اعلام شده که سهم بازنشسته یک میلیون تومان و سهم سازمان تامین اجتماعی ۲۵۰ هزار تومان است. تفاوت اصلی دو طرح در میزان پوشش و سقف تعهدات درمانی است و طرح طلایی برای برخی خدمات پرهزینه، تعهدات گستردهتری دارد.
طرح پایه بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی مجموعهای از خدمات درمانی را تحت پوشش قرار میدهد. در جدول زیر، سقف تعهدات هر دو طرح بهطور کامل مقایسه شده است:
بستری فوقتخصصی ۱۰۰ میلیون تومان ۱۲۰ میلیون تومان بستری عمومی ۵۰ میلیون تومان
خدمات پاراکلینیکی، تشخیصی و درمانی سرپایی ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان بدون سقف خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی ۵ میلیون تومان بدون سقف آزمایشگاهی و پاتولوژی ۳ میلیون تومان بدون سقف رفع عیوب انکساری یک چشم ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان – رفع عیوب انکساری دو چشم ۱۴ میلیون تومان –
توجه: ارقام مربوط به تعهدات اعلامشده برای قرارداد سال ۱۴۰۴-۱۴۰۵ است و نباید بدون بررسی شرایط قرارداد، بهعنوان مبلغ پرداختی قطعی برای هر پرونده درمانی تلقی شود؛ زیرا نوع خدمت، فرانشیز، شرایط استفاده و ضوابط پذیرش اسناد نیز در میزان پرداخت موثر است.
برای بسیاری از بازنشستگان، مهمترین سوال این است که کدام طرح برای آنها مناسبتر است. پاسخ به این پرسش به میزان استفاده فرد از خدمات درمانی و شرایط اقتصادی خانواده بستگی دارد.
سهم ماهانه بازنشسته ۴۷۰ هزار تومان یک میلیون تومان سهم سازمان ۲۵۰ هزار تومان ۲۵۰ هزار تومان سرانه کل ۷۲۰ هزار تومان یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان بستری فوقتخصصی تا ۱۰۰ میلیون تومان تا ۱۲۰ میلیون تومان بیماران خاص تا ۴۵ میلیون تومان بدون سقف
طرح پایه حق بیمه کمتری برای بازنشسته دارد و برای افرادی که معمولاً هزینههای درمانی سنگین ندارند، میتواند گزینه اقتصادیتری باشد. در مقابل، طرح طلایی با پرداخت ماهانه بیشتر، پوشش وسیعتری برای برخی خدمات درمانی ارائه میکند.
انتخاب طرح طلایی برای همه بازنشستگان لزوماً به معنای دریافت منفعت بیشتر نیست؛ بلکه باید میزان حق بیمه پرداختی، وضعیت سلامت فرد، احتمال نیاز به بستری یا خدمات تخصصی و هزینههای درمانی خانواده را در کنار یکدیگر در نظر گرفت.
یکی از مزیتهای مهم قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، گستردگی شبکه مراکز درمانی طرف قرارداد است. مدیرعامل آتیهسازان حافظ هنگام اعلام قرارداد جدید از وجود بیش از ۴۰ شعبه، حدود ۷۱۰ نمایندگی و حدود ۱۱ هزار مرکز درمانی و تشخیصی طرف قرارداد در سراسر کشور خبر داده بود.
این شبکه به بازنشستگان اجازه میدهد برای دریافت خدمات تحت پوشش، از مراکز طرف قرارداد استفاده کنند. با این حال، تعداد مراکز و وضعیت قرارداد هر مرکز ممکن است تغییر کند؛ بنابراین بهتر است پیش از مراجعه، وضعیت مرکز مورد نظر بررسی شود.
یکی دیگر از سوالات پرتکرار این است که آیا بازنشستگانی که قبلاً تحت پوشش بودهاند، باید هر سال دوباره ثبتنام کنند یا خیر.
طبق اطلاعیههای مربوط به قرارداد ۱۴۰۴-۱۴۰۵، بازنشستگانی که در قرارداد قبلی تحت پوشش بیمه تکمیلی بودهاند، بهصورت خودکار به قرارداد جدید منتقل شدند و برای تمدید پوشش نیاز به ثبتنام مجدد نداشتند.
اما این موضوع با ثبتنام افراد جدید یا تغییر طرح تفاوت دارد. افرادی که قصد عضویت جدید، انصراف یا تغییر بسته بیمهای را دارند، باید مطابق مهلت و دستورالعمل اعلامشده از سوی کانون بازنشستگان شهرستان اقدام کنند.
بنابراین اگر فردی در حال حاضر تحت پوشش است، صرفاً به دلیل انتشار یک خبر درباره ثبتنام بیمه تکمیلی نباید دوباره برای ثبتنام اقدام کند.
بازنشستگان بهتر است قبل از مراجعه به بیمارستان یا انجام خدمات درمانی پرهزینه، چند نکته را بررسی کنند:
مرکز درمانی طرف قرارداد: بررسی کنید که مرکز درمانی مورد نظر با بیمه آتیهسازان حافظ قرارداد دارد یا خیر.
سقف تعهد خدمت: سقف تعهد خدمت مورد نظر را در قرارداد بررسی کنید.
نیاز به معرفینامه: در صورت نیاز به معرفینامه یا تایید قبلی، این مرحله را قبل از دریافت خدمت انجام دهید.
مدارک مورد نیاز: مدارک درمانی مورد نیاز را طبق ضوابط شرکت بیمه تهیه کنید.
همچنین باید توجه داشت که سقفهای اعلامشده برای قرارداد، لزوماً به معنای پرداخت کل هزینه درمان نیست و فرانشیز، نوع خدمت و سایر مفاد قرارداد میتواند بر مبلغ نهایی خسارت اثر بگذارد
این گزارش بر پایه بررسیهای تحریریه اطلاع باما و مرور دادههای منتشرشده در رسانههای کشور تنظیم شده است.
Δ
